Как правило, я разрешаю своим пациентам звонить или писать мне,  если у них появляются вопросы по их самочувствию. На начальном этапе психотерапии это позволяет вовремя вмешаться и двумя-тремя фразами предотвратить обострение психического состояния. Но есть категории пациентов, которым я категорически запрещаю общаться со мной вне наших встреч. Подавляющее большинство из них страдают зацикленностью на своем здоровье. Они уже достаточно хорошо осведомлены о специфике своего состояния, а звонок доктору используют лишь как самый простой способ остановить овладевающее ими и всепоглощающее чувство обострения «смертельно опасной болезни», которая (как им опять же кажется), если срочно не вмешаться, неминуемо убъет их.  Для одного это «инфаркт», другого инсульт, СПИД и масса других угрожающих здоровью болячек.  Доктор для них, таким образом, превращается в разновидность спасительной таблетки. Слыша в трубку, вместо ожидаемой поддержки, жесткую и порой уничижительную оценку их поведения, некоторые из них обижаются, но подавляющее большинство делает правильные выводы. Еще раз подчеркну, что речь не идет о пациентах, которых я вижу впервые. Это те люди, с которыми у меня установлены доверительные отношения и которые прошли достаточное обследование для исключения у них серьезных соматических болезней.

    Почему же нельзя потакать слабости пациента, с мольбою и порой слезами на глазах взывающего о помощи? Не противоречит ли это врачебной этике? Все до банальности просто. Подобный вариант поддержки, не смотря кажущуюся эффективность (ведь человек на глазах из только что умирающего становится живее всех живых), на деле отбрасывает пациента назад, усугубляя его зависимость от собственного страха за свое здоровье. Вот почему, инструктируя родственников пациентов, психотерапевты предупреждают их о недопустимости подобного поведения. Да, пациенты всегда положительно реагируют, когда близкие люди в эти трудные минуты успокаивают и сочувствуют их страданию. Но не лишним, в такой ситуации, будет помнить, что страдание–то мнимое!!! А значит, подобная реакция будет лишь подкреплять его, с каждым разом все более и более усугубляя. Конечно, мужа, жену или друзей пациента не стоит науськивать на то, чтобы они начинали подтрунивать над ним или увещевать словами, мол, «как ты меня достал своими болячками». В этом случае параллельно с выздоровлением они рискуют остаться без их друга или супруга. Реакция в идеале должна быть нейтральной: не разделяя паники близкого человека, дать ему понять, что он сможет с ней справиться собственными силами. Можно также с добрым юмором напомнить ему, сколько раз он уже таким образом прощался с жизнью?

   Все усилия психотерапевта и родственников должны быть направлены на то, чтобы отрезвить и очистить отношение пациента к своему состоянию. Только когда он соглашается и принимает установку, что собственный организм (точнее восприятие, искаженное страхом) его обманывает, пациент оказывается способным сделать шаг навстречу страхам  вопреки любых пугающих симптомов. В противном случае они будут повторяться, заставляя пациентов сомневаться в правильности лечения, пытаясь найти органические (биологические) объяснения своим состояниям. Интернет и медицинские справочники, к сожалению, также оказывают им в этом медвежью услугу. Вместо попыток совладать со своими страхами, они вновь погружаются с головой в различные обследования и упрямо штурмуют врачебные кабинеты. Нередко бедалаги таки находят «своих» врачей, которые с легкостью назначают им таблетки для лечения  начальных проявлений гипертонической болезни, фарингитов, гастритов, колитов, циститов и массы других нарушений, которыми страдает каждый второй житель нашей многострадальной страны. Нет, эти болячки, действительно, могут иметь у них место! Но их нужно рассматривать лишь фоном, который во сто крат усиливается и искажается их тревожным восприятием. И можно сколько угодно лечить  их различными дорогими и не очень таблетками, но пока будет сохраняться тревожное или чаще  даже тревожно-депрессивное состояние, проку от подобной терапии не будет. «Не пытайтесь найти черную кошку в  темной комнате, особенно когда ее там нет»!

         Заканчивая этот пост, предвкушаю вопрос читателей, мол, «ну и что же дальше»? Как справиться с этим пресловутым тревожно-депрессивным состоянием? Призываю набраться терпения, так как разговор предстоит серьезный и долгий. Ждем ваших комментариев, и следите за дальнейшими нашими публикациями!

    Рано или поздно человек, обеспокоенный своим здоровьем попадает к врачу. Но он даже не подозревает, к каким испытаниям и разочарованиям это может привести, если в нем отсутствует здоровый скепсис, а врачебная культура доктора  не находится на должном уровне.  Причем неважно, будет ли это обращение в государственную поликлинику или частный медицинский центр. Ведь и в одном и в другом учреждении визит к доктору предполагает беседу, осмотр, больший или меньший объем обследования и, наконец, диагностическое заключение. Последний момент является самым определяющим, так как от него зависит последующее лечение.  Правильность диагноза, в свою очередь, напрямую будет определяться результатами обследования и квалификацией врача. Тут-то мы и подходим к первому подводному камню. Казалось бы, какие могут быть вопросы?  Всего-то обследуемся и ждем результатов! Все так, но есть один нюанс. Дело в том, что на современном этапе развития диагностической техники, можно выявить мельчайшие нарушения анатомии и функционирования внутренних органов. В результате, понятие нормы существенно усложнилось. Не случайно, при описании результатов специалисты по инструментальным методам обследования уходят от интерпретаций выявленных ими изменений (мол, лечащий врач все объяснит).   В этом нет ни малейшего лукавства и желания скрыть от пациента какие-то роковые находки в их организме. Дело в том, что найденные изменения могут не иметь ни какого отношения к реальному состоянию человека. Только лечащий врач обладает необходимой суммой субъективной и объективной информации,  чтобы вынести  окончательный вердикт. Однако его искусство не ограничивается лишь аналитической работой. Не менее важным оказывается еще и форма преподнесения диагностического заключения своему пациенту. К сожалению, с этим у современных эскулапов нередко бывают проблемы.

     Признаюсь честно, что большинство моих пациентов, зацикленных на своем здоровье не столько страдали от своей природной мнительности (она, в той или иной степени, присуща всем), сколько являлись «жертвами» некорректного преподнесения врачами во время осмотров информации об их состоянии. Приведу наиболее типичные сценарии, того как врач может зациклить своего пациента на здоровье:

  • Исключая самый тяжелый прогноз состояния, параллельно озвучивать (проговаривать) опасения и весь ход своих мыслей пациенту.
  • Позволять себе демонстрировать с помощью жестов, мимики и неопределенных высказываний (без достаточных комментариев) состояние озабоченности и тревоги в процессе общения с пациентом.
  • Мотивировать пациента на изменение образа жизни, запугивая его страшными последствиями тяжелых болезней.
  • Оценивая общее состояние пациента, отталкиваться, прежде всего, от выявленных в результате инструментального обследования органических изменений, игнорируя его личностные особенности и психологическое состояние в целом.
  • Назначить неэффективное лечение, а затем отсутствие положительного результата или переживаемые пациентом побочные эффекты объяснять якобы тяжестью состояния.

      Несложно заметить, что все рассмотренные варианты поведения врача во время медицинского приема так или иначе ведут к повышению уровня тревоги у пациента, а значит, способны усугубить его не только воображаемые, но и реальные проблемы со здоровьем. Первые два пункта свидетельствуют об игнорировании врачом деонтологических принципов. Последние  включают свод правил взаимодействия врач-пациент, которые специалист должен был усвоить еще во время учебы в институте. Их можно сравнить с воинским уставом, который, как говорят служивые люди, написан кровью. За деонтологическим «уставом» также стоит многовековой опыт успехов и ошибок в искусстве врачевания. Бывает очень обидно, когда коллеги об этом забывают. Третий пункт связан с переоценкой значения страха, как мотивирующего фактора для изменения поведения. Этим грешат не только врачи, но и педагоги, руководители разных уровней, да и обычные люди, например, в процессе воспитания своих собственных детей. Как следствие, опять же повышение тревоги и созданием тем самым фона для формирования ипохондрических состояний. Последние два пункта являются примером врачебной ошибки. Врач в них демонстрирует узость своего профессионального мышления, граничащую с непрофессионализмом.

 

 

    В процессе психотерапевтической практики часто приходиться сталкиваться с людьми,  чье отношение к здоровью, мягко выражаясь, можно назвать преувеличенным. Малейший намек на изменение привычного состояния организма  тут же рождает в их головах картины страшных и смертельно опасных заболеваний. Заболела голова – это не иначе как опухоль головного мозга?!? Появились неприятные ощущения в грудной клетки, так это же начинающийся инфаркт?!? Капля крови в испражнениях? Вообще пиши пропало! Ведь это же рак кишечника? Одним словом, нет таких ощущений, который бы такой человек не интерпретировал как угрожающие жизни и являющиеся основанием срочно вызывать скорую помощь, бежать к врачу и немедленно проводить обследования.

     Если вы думаете, что все дело в их мнительности, с которой они родились на белый свет, то это только частичное объяснение. Такие люди, действительно, встречаются нередко. И с ними все более или менее понятно. Но есть другая категория пациентов, которые до недавних пор слыли жизнерадостными и уверенными (чаще даже самоуверенными) людьми. Они, как правило, успешны или были успешны в своей профессии. Их никак нельзя обвинить во всеохватном страхе за свою жизнь или трусости. У меня есть примеры пациентов, которые в силу своих профессиональных обязанностей не раз смотрели смерти в глаза. Что же такое должно произойти в их жизни и с ними самими, чтобы они вдруг спасовали перед лицом мнимой опасности?

     Подробный ответ на данный вопрос вынудил бы нас исписать десятки или даже сотни страниц. Нам же сейчас нужно лишь самое общее понимание проблемы. И оно таково. Дело в том, что если вы взгляните на зацикленного на своем здоровье, то в первую очередь вы увидите человека, охваченного тревогой. Можно, конечно, этот испуг интерпретировать как реакцию на появившиеся «болезненные» ощущения. Мол, как тут быть спокойным, когда «предынсультное» состояние? Однако, расспрос близких и наблюдение за ним некоторое время, убедят вас в том, что тревожное состояние стало для него давно уже привычным. Да и сам он вам расскажет, что у него часто потеют ладони рук или испарина на лбу появляется при  малейшем волнении. Кроме того, может быть выявлена масса других, так называемых, соматовегетативных проявлений (учащенный пульс, ощущение сердцебиения, чувство нехватки воздуха, частые позывы на мочеиспускание и т.д. и т.п.). На вопрос что этому предшествовало, некоторые из них расскажут о неоднозначных обстоятельствах (утрата или тяжелая болезнь родителей, близких людей и т.д.), пережитых ими обстоятельств угрозы собственной жизни, которые случились с ними несколько месяцев или даже лет назад. Может быть выявлена еще масса причин, которые, как правило, на данный момент уже не имеют ключевого значения, так как тревога закрепилась и стала привычной. Это значит, что сформировался механизм, поддерживающий это противоестественное состояние. Отметим сразу, что совсем не обязательно в основе данного механизма лежит биологическая поломка. Мы уже не раз на данном ресурсе писали о сбитых настройках. Это очередной пример подобного механизма. Как же он работает?

     Вспомните, что вы делаете, если испытываете тревогу? Вероятно, пытаетесь найти ей объяснение. В первую очередь исключаются, конечно, внешние угрозы. Например, я в тревоге, потому что завтра меня ждет неприятный разговор. Осознание этого факта уже позволяет уменьшить волнение. Самое главное, исчезает соблазн, чтобы интерпретировать тревогу как признак своего нездоровья. Ведь налицо повод для переживания.

    Другое дело, когда тревога уже по факту стала привычным для человека состоянием. К причинам, которые способствуют этому, мы еще вернемся.   Важно, что человек уже настолько к ней привык, что перестал опознавать как тревогу. Живет, таким образом, некий субъект в условиях повышенного напряжения (или, говоря научным языком, стресса) и до поры до времени не заморачивается об этом. Особенно если обстоятельства таковы, что ему некогда думать о себе (ненормированная работа, перегрузы по другим причинам). Но вот появилась возможность остановиться и остаться наедине с собой. И что он чувствует? По меньшей мере, ему становиться не по себе. Он не может расслабиться, у него начинает страдать качество сна, накапливается усталость.

   Не лишним будет еще раз напомнить, что повышенная тревога всегда сопровождается телесными проявлениями (так называемый, сомато-вегетативный компонент тревоги). Мы уже назвали часть из них. Но это далеко не все проявления. Ведь в формировании переживания тревоги участвует весь организм. Первым признаком высокой тревожности служит повышение мышечного тонуса или мышечные зажимы. Это проявляется в напряжении мышц конечностей, головы, которые достаточно быстро трансформируются в своеобразные боли напряжения. Поскольку мышцы есть везде, то все они оказываются так или иначе вовлеченными. Например, может ухудшаться зрение, появляются неприятные ощущения в глазах, обостряется остеохондроз, начинают беспокоить боли в животе и нарушается пищеварение (желудок и кишечник включают в себя пусть гладкую, но тоже мышечную ткань).

   Вновь вернемся к нашему страдальцу. Мало того, что он истощен и подавлен, на него наваливается еще масса неприятных ощущений. Как мыслит обычно человек в подобных обстоятельствах? Заметит ли он, наконец, тревогу? Не просто заметит, он начинает не на шутку волноваться! Если учесть, что подавляющее большинство пациентов впервые сталкиваются с этим состоянием в относительно молодом возрасте, то это не может их оставить пассивными наблюдателями. Пытаясь разобраться в своем состоянии, он в первую очередь обращает внимание на дискоморт и болезненные ощущения в теле. А это, опять же, заставляет его думать не  о тревоге как причинном факторе, а исключать физическую болезнь.

   Пока это только предположение и в его переживаниях еще нет гипертрофированного налета нависшей смертельной опасности. Но это уже перепутье. От того, в какую сторону пойдет наш герой, напрямую зависит его будущее состояние. Зациклится ли он на своем здоровье и превратиться в ипохондрика или попытается изменить жизнь и мировоззрение, чтобы вернуть внутреннюю гармонию?!? К сожалению, не нужно быть ясновидящим, чтобы предположить, что наши современные реалии (и медицинские, и социальные) будут подталкивать его к реализации первого сценария.

  Речь здесь пойдет о лечении нарушений психики, при которых не наблюдается бреда, галлюцинаций и других признаков грубых нарушений способности к критическому восприятию человеком окружающей действительности и самого себя. Это, в свою очередь, означает, что пациент в таком состоянии сохраняет возможность адекватного осмысления происходящего с ним и может быть полноценным союзником психотерапевта, помогающего ему справиться с расстройством. К этой категории нарушений относятся, пограничные психические расстройства. Говоря чуть более профессиональным языком, это невротические состояния, психосоматические расстройства и другие нарушения, связанные с переживаниями чрезмерного стресса и развивающиеся преимущественно по психологическим механизмам. Самые частые жалобы такого рода пациентов связаны с переживаниями различной интенсивности тревоги, страхов, пониженного настроения и общей угнетенности, с сопутствующими нарушениями сна, работоспособности и фиксацией на своем здоровье.

     Почему я решил поднять аспект именно медикаментозной терапии? Разве данный вопрос подразумевает какие-то подводные камни? К сожалению, да!  И очень хочется, чтобы пациенты с подобными нарушениями имели более полную информацию о них.

    В последние несколько десятилетий в головах не только биологических ориентированных психиатров, но и врачей других специальностей, сформировался устойчивый стереотип, что по настоящему действенная помощь при пограничных нарушениях невозможна без применения психофармакологии. Все это подкрепляется результатами многочисленных научных исследований, подтверждающих эффективность такой терапии. Теперь уже и пациенты, приходя за помощью, в первую очередь спрашивают, мол, выпишите мне доктор какие-нибудь пилюли, чтобы прошли страхи, восстановился сон и вернулась радость к жизни. Врачи, естественно, не отказывают. Благо у них есть, что предложить. Ведь арсенал психотропных препаратов, на сегодняшний день, просто огромен. Это и транквилизаторы, и антидепрессанты, и нейролептики различных калибров. Психиатр в глазах пациентов представляется неким гуру, который способен по выявляемым симптомам разглядеть внутримозговые биохимические сдвиги и подобрать соответствующие препараты, чтобы их скорректировать.   Но так ли на деле все очевидно с обоснованностью и эффективностью психофармакотерапии?  Попытаемся в этом разобраться более детально, отталкиваясь не только от своего клинического опыта, но и результатов серьезных научных исследований, о которых не так широко сообщается нашей прессой. При подготовке материала я использовал следующие источники:

- The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth by Irving Kirsch ( Ирвинг Кирш «Новые лекарства императора: Разрушение мифа об антидепрессантах»)

- Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America by Robert Whitaker (Роберт Уитакер «Анатомия эпидемии: Магические пули, психотропные препараты и поразительное повышение психической заболеваемости в Америке»)

- Unhinged: The Trouble with Psychiatry—A Doctor’s Revelations About a Profession in Crisis by Daniel Carlat (Дэниел Карлат «Помешанный: Проблема психиатрии — откровения врача о специальности в кризисе»)

- Marcia Angell, “The Epidemic of Mental Illness: Why?,” The New York Review, June 23, 2011 (Марчия Анджелл «Эпидемия психических заболеваний: Почему?) – источник на русском языке http://psy-ome.in.ua/publ/nauchnye/ehpidemija_psikhicheskikh_zabolevanij_pochemu/2-1-0-40

- Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients by Ben Goldacre (Бэн Голдакр «Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний») - книга издана на русском языке М:РИОЛ классик, 2015

   Теперь тезисно рассмотрим те моменты вышеизложенных работ, которые, мы надеемся, подобно ушату холодной воды отрезвят или, по меньшей мере, заставят задуматься некоторых ярых поборников медикаментозной терапии пограничных психических расстройств.

  1. Концепция о том, что психическое заболевание вызывается химическим дисбалансом в головном мозге, до сих пор остается неподтвержденной гипотезой. Эта теория стала широко принята средствами массовой информации и общественностью, а также медицинскими работниками после того, как на рынок в 1987 году пришел Прозак (Prozac). Он интенсивно пропагандировался в качестве корректирующего средства для дефицита серотонина в головном мозге. В следующие десять лет количество людей, которые получали лечение от депрессии, утроилось, и в настоящее время около 10 процентов американцев в возрасте старше шести лет принимают антидепрессанты. Рост употребления лекарств для лечения психозов еще более драматичен. Новое поколение антипсихотических препаратов, таких как Risperdal, Zyprexa и Seroquel, сменил лекарства для снижения уровня холестерина в топ-листе самых продаваемых препаратов в США. Мы не будем здесь подробно излагать историю разработки психотропных препаратов. Укажем лишь на спорные моменты логики их исследователей. Итак, психотропные эффекты первых препаратов для лечения психических нарушений были отрыты случайно в ходе изучения некоторых препаратов для лечения инфекций.  Вначале никто и понятия не имел, как они работают. Они просто притупляли мешающие психические симптомы. В ходе их дальнейшего изучения определили, что какие-то из них влияют на уровень дофамина, а какие-то – на уровень серотонина. Таким образом, возникла гипотеза, что и психические заболевания могут возникать из-за дисбаланса данных медиаторов. Чем же несовершенна эта гипотеза? По мнению ряда ученых она представляет собой некую логическую несуразицу. Карлат формулирует это так: «По этой же логике можно утверждать, что причина всех болей — дефицит опиатов, так как наркотические обезболивающие активируют опиатные рецепторы в головном мозге… Или это аналогично заявлению, что лихорадка вызывается слишком малым содержанием аспирина». Безусловно, в настоящее время детально изучены механизмы воздействия психотропных препаратов на головной мозг, но это пока не сильно приблизило нас к пониманию механизмов функционирования психики в норме и при патологии.  Оставим, однако, споры ученых на суд научной общественности и подойдем к решению вопроса с практической стороны.
  2. Эффективность антидепрессантов при использовании по прямому назначению зачастую оказывается сомнительной. Изучая эффекты плацебо в 1995 году И.Кирш и его коллеги, просмотрели тридцать восемь опубликованных клинических испытаний, в которых различные методы лечения депрессии сравнивались с плацебо или психотерапия сравнивалась с отсутствием лечения. Большинство таких испытаний длятся от шести до восьми недель, и за это время в состоянии пациентов наблюдается положительная динамика даже без какого-либо лечения. Однако Кирш обнаружил, что плацебо были в три раза эффективнее, чем отсутствие лечения. Это не особенно удивило его. Его удивил тот факт, что преимущество антидепрессантов перед плацебо было минимальным. По шкале, которая использовалась для измерения депрессии, эффективность плацебо по сравнению с антидепрессантами составляла 75 процентов. Затем Кирш решил повторить своё исследование путём изучения более полного и стандартизированного набора данных. Он использовал Закон о свободе информации (Freedom of Information Act) для получения рецензий FDA на все плацебо-контролируемые содержащие положительные или отрицательные результаты клинические испытания, которые предоставлялись для предварительного одобрения шести наиболее широко используемых антидепрессантов, одобренных между 1987 и 1999 годом, — прозака, паксила, золофта, селексы, серзона и эффексора. Этот набор данных был лучше, чем тот, который использовался в его предыдущей работе. В общей сложности было сорок два клинических испытания шести препаратов. Результаты большинства из них были отрицательными. В целом, по Шкале депрессии Гамильтона (HAM-D), широко используемому методу оценки симптомов депрессии, эффективность плацебо по сравнению с препаратами составила 82 процента. Средняя разница между препаратами и плацебо составляла лишь в 1,8 балла по шкале HAM-D, разница, хоть и значимая статистически, но бессмысленная клинически. Результаты были почти одинаковы для всех шести препаратов: все они в равной мере не производили впечатления. Тем не менее, поскольку исследования с положительными результатами широко публиковались, в то время как исследования с отрицательными результатами скрывались, общественность и медицинские работники пришли к убеждению, что эти препараты являются высоко эффективными антидепрессантами. Дальнейшие исследования привели его к еще менее утешительным выводам, о которых, чтобы не уйти в сторону от основной темы повествования, я пока умолчу.
  3. Фарминдустрия манипулирует общественным мнением и научным сообществом, пытаясь преувеличить значение психофармакотерапии в лечении психических нарушений. «Нам хочется верить в то, что все врачи опираются на проверенные данные и результаты честных исследований. На самом же деле эти исследования часто проводятся с грубыми нарушениями. Нам хочется думать, что врачи ознакомлены с данными предыдущих исследовательских работ, но на самом деле большая часть данных скрывается от работников медицины фармацевтическими компаниями». Этот отрывок взят мной из книги Бена Голдакра. Он наполнил ее массой фактического материала, показывающего насколько беспринципно по отношению к людям способна вести себя фарминдустрия в погоне за прибылью. А вот один, из приведенных автором примеров того, как фармкампании манипулируют мнением психиатров. «В 2008 году группа исследователей (Turner E.H. et al, 2008) решила проверить, сколько результатов было опубликовано после проведения исследований антидепрессантов, попавших на рынок в период между 1987 и 2004 гг., о которых когда-либо заявлялось в Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ…. Исследователи нашли в общей сложности 74 эксперимента, заслуживающих внимания, где принимали участие 12500 пациентов. 38 из этих исследований дали положительные результаты, которые подтверждали эффективность препарата, а результат 36 был отрицательным. В итоге данные по негативным и положительным эффектам распределились поровну. Затем исследователи занялись поиском информации об этих клинических экспериментах в научной литературе, опубликованных материалах, открытых для врачей и пациентов. Картина получилась совсем другой. По 37 исследованиям, принесшим положительные результаты, то есть по всем, кроме одного, результаты были опубликованы полностью, часто с хвалебными отзывами. Однако у исследований, показавших отрицательные данные, была другая судьба: было опубликовано только три из них». Комментарии здесь, как говорится, излишни.

    Вместо заключения. Собирая материал для этой статьи, я меньше всего хотел поставить под сомнение успехи психофармакологии или объявить войну фарминдустрии. Истина, как известно, всегда где-то посредине. Куда важнее для меня было сформировать у заинтересованной аудитории более взвешенное и без завышенных ожиданий отношение к медикаментозной терапии психических нарушений. Особенно это касается пограничных расстройств. Да, автору этой статьи нередко самому приходиться назначать своим пациентам с подобными нарушениями транквилизаторы и антидепрессанты. Но я всегда честно предупреждаю, что, во-первых, без медикаментов можно обойтись, если пациент готов принять возможные колебания своего психического состояния в переходном периоде. После установления терапевтического контакта (рапорта) болезненные симптомы уже поддаются коррекции только за счет психотерапии.  Во-вторых, даже в случае назначения психотропных препаратов, полноценное лечение немыслимо без психотерапевтического сопровождения. В противном случае с большой вероятностью произойдет рецидив расстройства. И это не мой каприз как психотерапевта, а сермяжная правда, которой я нахожу ежедневное подтверждение на практике. Чтобы избежать рецидива, даже в случае комплексной терапии пациента необходимо наблюдать еще минимум месяц после отмены медикаментозного лечения. Заканчивая статью, я отдаю себе отчет в том, что многие вопросы в ней освещены поверхностно. Поэтому мы будем еще не раз возвращаться к этой теме. Направление же дальнейшего обсуждения пусть нам укажут ваши комментарии.

 

    Эффективная помощь в коррекции панических состояний начинается с формиmimic-156928рования у пациентов объективного понимания смысла панического       расстройства и алгоритма его коррекции. Вот каковы наиболее важные, на наш взгляд, идеи, которые в обязательном порядке должен уяснить для себя каждый страдающий данным расстройством:

  1. Какими бы субъективно тяжелыми и «смертельно опасными» ощущениями не сопровождались панические атаки, они не представляют абсолютно никакой угрозы для физического и психического здоровья их переживающих. Более того, смысл подавляющего большинства атак в аварийном сбросе напряжения, а, следовательно, в защите психике.

2. Опыт показывает, что трудности помощи выхода из этого состояния связаны в большей степени не с временем нахождения пациента в нем, а количеством неудачных консультаций со специалистами. Как правило, в качестве таковых выступают терапевты, которые пытаясь помочь, назначают многочисленные обследования, игнорируя психологическое состояние человека. Возможности современных методов инструментальной диагностики таковы, что при обследовании выявляются минимальные нарушения функционирования внутренних органов. У врача очень высок соблазн связать с ними жалобы пациента. Вам плохо, потому что у Вас, мол, остеохондроз, хронический панкреатит, аритмия, начальные проявления гипертонической болезни и т.д. и т.п.. А дальше назначаются таблетки. Отсутствие сколь-нибудь значимого результата подобного «лечения» закрепляют у пациента все большее недоверие к специалистам, а самое главное убеждение в тяжести своего состояния.

3. К паническим состояниям в принципе не стоит относиться как к болезни. Дело в том, что даже самое подробное обследование пациента с паническим расстройством не выявляет значимых изменений внутренних органов и нервной системы, способных объяснить наблюдаемую симптоматику. Не случайно, согласно современной классификации это не болезнь, а расстройство. В чем принципиальная разница между этими понятиями? Представим себе на минуту музыкальный инструмент, например рояль. Вот он стоит красивый, полностью сохранный, но не настроенный. В этом случае на нем не удасться ничего толком сыграть. Но ни кому же не придет в голову назвать его сломанным или поврежденным?!? Просто он требует настройки. Тоже самое можно сказать и о паническом расстройстве. Психика при данном нарушении не повреждена, а лишь нуждается в перенастройке.

4. В отличие от музыкального инструмента наши нервная система и психика способны к самонастройке. Это несколько облегчает задачу. Для того чтобы запустить механизмы саморегуляции, нужно лишь создать соответствующие условия. Специалист, которого вполне корректно можно сравнить с настройщиком, помогает этого достичь быстрее. В чем один из базовых принципов подобной помощи? Устойчивость панического состояния объясняется механизмом положительного подкрепления состояния. Человек сам, не в полной мере осознавая свои действия, своим поведением способствует его закреплению. Например, тем, что соглашается с оценкой своего состояния как катастрофического, угрожающего жизни и здоровью. Таким образом, чтобы справиться с паническим расстройством необходимо в первую очередь устранить механизмы положительного подкрепления, удерживающие это состояние.

5. Когда мы говорим о механизмах положительного подкрепления панического расстройства, то основным из них является избегающее поведение. Вам стало «плохо» в метро и Вы стремглав выбежали из него на поверхность. Не удивляетесь, что следующий раз, когда Вы спуститесь в метро, приступ повториться. Вы поражены, почему Вам стало дурно в магазине, но совсем забыли, что несколько дней назад думали об этом, когда планировали туда свой поход. Подробно анализируя свой образ мыслей и поведения, Вы неизбежно придете к пониманию того, что Вы и только Вы являетесь автором своего состояния! А значит, Вам и только Вам под силу эту ситуацию изменить.

6. Принципиально для коррекции панических расстройств специалисты используют следующие стратегии:

  • Психокоррекцию без медикаментозного сопровождения
  • Психофармокологическую терапию
  •  Комбинированный подход

7. Психокоррекция (психотерапия) является основным методом помощи лицам с паническим расстройством. На сегодняшний день существуют сотни методов психотерапии нарушений психики непсихотического уровня. У всех, вероятно, на слуху многочисленные направления психоанализа, гештальт-терапии, транзактного анализа и т.д. и т.п.. Самыми практичными и получившими подтверждение с позиции доказательной медицины обычно называются методики, используемые в рамках, так называемого, когнитивно-бихевиорального направления психотерапии. Однако это не означает, что только на них и нужно ориентироваться при выборе метода. Недостатков в этом направлении психотерапии не меньше, чем в любом другом. Но благодаря своей простоте, шаблонности и относительной независимости от личности пациента психокоррекционные приемы в рамках этого подхода легко анализировать с помощью методов доказательной медицины. Чтобы не уйти в сторону от основной темы, обратим внимание на то, что наиболее успешные  психотерапевты, как правило, владеют всем арсеналом технических приемов, используемых в психотерапии.

8. Исходя из вышесказанного, при выборе метода психокоррекции правильнее руководствоваться не направлением, в рамках которого специализируется психотерапевт, а его опытом работы в области коррекции нарушений тревожно-фобического спектра. Спор, какое из направлений психотерапии лучше подобен таковому в области боевых единоборств. В конечном итоге все определяется человеком, точнее его уровнем владения искусством. Обладатель черного пояса по карате при любом раскладе окажется сильнее третьеразрядного боксера. Впрочем, как и наоборот. Таким образом, придя на консультацию, обращайте внимание на личность и профессионализм врача. Не бойтесь задавать ему любые вопросы: «Как будет проходить психотерапия? Сколько она будет длиться? Как я узнаю, что она эффективна? …». И еще! Стоимость приема психотерапевта не является мерилом его профессионализма. Одним словом, при выборе своего врача, изучив интернет и советы знакомых, руководствуйтесь, в конце концов, своей собственной интуицией. Так Вы минимизируете вероятность ошибки.

9. Поговорим немного о потенциале и возможностях психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов, нейролептиков). Их использование позволяет быстро уменьшить выраженность тревожно-фобических проявлений, сведя панические атаки к минимуму. Однако нужно понимать, что пока еще, слава Богу, не придумали препаратов, способных целенаправленно изменять образ мыслей и поведение. Поэтому, рано или поздно, если даже психофармакотерапии избежать не удалось, придется от препаратов отходить. Если же параллельно с психотропной терапией не проводилась психокоррекция работа, то панические атаки с большой вероятностью возобновятся.

10. На практике для коррекции панических состояний наибольшей популярностью пользуется комбинированный подход. К его преимуществам относится возможность поддержания более или менее комфортного психического состояния с первых дней курса лечения. Между тем, не лишен он и ряда существенных недостатков. Таковыми являются:

  • Побочные негативные эффекты на организм, связанные с приемом психотропных препаратов («одно лечим, другое калечим»).
  • Общее увеличение сроков наблюдения пациентов с паническим расстройством, обусловленное тем фактом, что терапия не ограничивается только подбором препарата. Пациента, при нормальном подходе, необходимо сопровождать и в тот момент, когда производится отмена медикамента, помогая адаптироваться к нагрузкам без психофармакологического прикрытия.
  • Усложнение психокоррекционного процесса из-за трудностей, связанных с работой механизмов обратной связи. Специалисту и пациенту при подобном подходе порой бывает сложно понять, связаны ли положительные (отрицательные) сдвиги психического состояния с приемом препаратов или проведением психотерапии.

11. Завершая эту небольшую памятку, хочется обратить особое внимание лиц, страдающих паническим расстройством на правильный настрой. Перестаньте находиться в состоянии постоянного ожидания «когда же, наконец, пройдут эти паники»!?! Никакие страхи сами по себе не проходят. Их нужно изживать! Безусловно, психотерапевт может обучить Вас технологиям управления тревогой, преодоления паник и другим важным нюансам. Но пока Вы сами кардинальным образом не поменяете отношение к страхам, перестав подчинять им свою жизнь, паники будут возвращаться. Запомните! Страх хорош, когда является Вашим слугой. Делая его своим господином, Вы неминуемо теряете внутреннюю свободу, а значит, перестаете быть хозяином самому себе!