Раздел: Психические расстройства

  Речь здесь пойдет о лечении нарушений психики, при которых не наблюдается бреда, галлюцинаций и других признаков грубых нарушений способности к критическому восприятию человеком окружающей действительности и самого себя. Это, в свою очередь, означает, что пациент в таком состоянии сохраняет возможность адекватного осмысления происходящего с ним и может быть полноценным союзником психотерапевта, помогающего ему справиться с расстройством. К этой категории нарушений относятся, пограничные психические расстройства. Говоря чуть более профессиональным языком, это невротические состояния, психосоматические расстройства и другие нарушения, связанные с переживаниями чрезмерного стресса и развивающиеся преимущественно по психологическим механизмам. Самые частые жалобы такого рода пациентов связаны с переживаниями различной интенсивности тревоги, страхов, пониженного настроения и общей угнетенности, с сопутствующими нарушениями сна, работоспособности и фиксацией на своем здоровье.

     Почему я решил поднять аспект именно медикаментозной терапии? Разве данный вопрос подразумевает какие-то подводные камни? К сожалению, да!  И очень хочется, чтобы пациенты с подобными нарушениями имели более полную информацию о них.

    В последние несколько десятилетий в головах не только биологических ориентированных психиатров, но и врачей других специальностей, сформировался устойчивый стереотип, что по настоящему действенная помощь при пограничных нарушениях невозможна без применения психофармакологии. Все это подкрепляется результатами многочисленных научных исследований, подтверждающих эффективность такой терапии. Теперь уже и пациенты, приходя за помощью, в первую очередь спрашивают, мол, выпишите мне доктор какие-нибудь пилюли, чтобы прошли страхи, восстановился сон и вернулась радость к жизни. Врачи, естественно, не отказывают. Благо у них есть, что предложить. Ведь арсенал психотропных препаратов, на сегодняшний день, просто огромен. Это и транквилизаторы, и антидепрессанты, и нейролептики различных калибров. Психиатр в глазах пациентов представляется неким гуру, который способен по выявляемым симптомам разглядеть внутримозговые биохимические сдвиги и подобрать соответствующие препараты, чтобы их скорректировать.   Но так ли на деле все очевидно с обоснованностью и эффективностью психофармакотерапии?  Попытаемся в этом разобраться более детально, отталкиваясь не только от своего клинического опыта, но и результатов серьезных научных исследований, о которых не так широко сообщается нашей прессой. При подготовке материала я использовал следующие источники:

- The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth by Irving Kirsch ( Ирвинг Кирш «Новые лекарства императора: Разрушение мифа об антидепрессантах»)

- Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America by Robert Whitaker (Роберт Уитакер «Анатомия эпидемии: Магические пули, психотропные препараты и поразительное повышение психической заболеваемости в Америке»)

- Unhinged: The Trouble with Psychiatry—A Doctor’s Revelations About a Profession in Crisis by Daniel Carlat (Дэниел Карлат «Помешанный: Проблема психиатрии — откровения врача о специальности в кризисе»)

- Marcia Angell, “The Epidemic of Mental Illness: Why?,” The New York Review, June 23, 2011 (Марчия Анджелл «Эпидемия психических заболеваний: Почему?) – источник на русском языке http://psy-ome.in.ua/publ/nauchnye/ehpidemija_psikhicheskikh_zabolevanij_pochemu/2-1-0-40

- Bad Pharma: How Drug Companies Mislead Doctors and Harm Patients by Ben Goldacre (Бэн Голдакр «Вся правда о лекарствах. Мировой заговор фармкомпаний») - книга издана на русском языке М:РИОЛ классик, 2015

   Теперь тезисно рассмотрим те моменты вышеизложенных работ, которые, мы надеемся, подобно ушату холодной воды отрезвят или, по меньшей мере, заставят задуматься некоторых ярых поборников медикаментозной терапии пограничных психических расстройств.

1. Концепция о том, что психическое заболевание вызывается химическим дисбалансом в головном мозге, до сих пор остается неподтвержденной гипотезой. Эта теория стала широко принята средствами массовой информации и общественностью, а также медицинскими работниками после того, как на рынок в 1987 году пришел Прозак (Prozac). Он интенсивно пропагандировался в качестве корректирующего средства для дефицита серотонина в головном мозге. В следующие десять лет количество людей, которые получали лечение от депрессии, утроилось, и в настоящее время около 10 процентов американцев в возрасте старше шести лет принимают антидепрессанты. Рост употребления лекарств для лечения психозов еще более драматичен. Новое поколение антипсихотических препаратов, таких как Risperdal, Zyprexa и Seroquel, сменил лекарства для снижения уровня холестерина в топ-листе самых продаваемых препаратов в США. Мы не будем здесь подробно излагать историю разработки психотропных препаратов. Укажем лишь на спорные моменты логики их исследователей. Итак, психотропные эффекты первых препаратов для лечения психических нарушений были отрыты случайно в ходе изучения некоторых препаратов для лечения инфекций.  Вначале никто и понятия не имел, как они работают. Они просто притупляли мешающие психические симптомы. В ходе их дальнейшего изучения определили, что какие-то из них влияют на уровень дофамина, а какие-то – на уровень серотонина. Таким образом, возникла гипотеза, что и психические заболевания могут возникать из-за дисбаланса данных медиаторов. Чем же несовершенна эта гипотеза? По мнению ряда ученых она представляет собой некую логическую несуразицу. Карлат формулирует это так: «По этой же логике можно утверждать, что причина всех болей — дефицит опиатов, так как наркотические обезболивающие активируют опиатные рецепторы в головном мозге… Или это аналогично заявлению, что лихорадка вызывается слишком малым содержанием аспирина». Безусловно, в настоящее время детально изучены механизмы воздействия психотропных препаратов на головной мозг, но это пока не сильно приблизило нас к пониманию механизмов функционирования психики в норме и при патологии.  Оставим, однако, споры ученых на суд научной общественности и подойдем к решению вопроса с практической стороны.
2. Эффективность антидепрессантов при использовании по прямому назначению зачастую оказывается сомнительной. Изучая эффекты плацебо в 1995 году И.Кирш и его коллеги, просмотрели тридцать восемь опубликованных клинических испытаний, в которых различные методы лечения депрессии сравнивались с плацебо или психотерапия сравнивалась с отсутствием лечения. Большинство таких испытаний длятся от шести до восьми недель, и за это время в состоянии пациентов наблюдается положительная динамика даже без какого-либо лечения. Однако Кирш обнаружил, что плацебо были в три раза эффективнее, чем отсутствие лечения. Это не особенно удивило его. Его удивил тот факт, что преимущество антидепрессантов перед плацебо было минимальным. По шкале, которая использовалась для измерения депрессии, эффективность плацебо по сравнению с антидепрессантами составляла 75 процентов. Затем Кирш решил повторить своё исследование путём изучения более полного и стандартизированного набора данных. Он использовал Закон о свободе информации (Freedom of Information Act) для получения рецензий FDA на все плацебо-контролируемые содержащие положительные или отрицательные результаты клинические испытания, которые предоставлялись для предварительного одобрения шести наиболее широко используемых антидепрессантов, одобренных между 1987 и 1999 годом, — прозака, паксила, золофта, селексы, серзона и эффексора. Этот набор данных был лучше, чем тот, который использовался в его предыдущей работе. В общей сложности было сорок два клинических испытания шести препаратов. Результаты большинства из них были отрицательными. В целом, по Шкале депрессии Гамильтона (HAM-D), широко используемому методу оценки симптомов депрессии, эффективность плацебо по сравнению с препаратами составила 82 процента. Средняя разница между препаратами и плацебо составляла лишь в 1,8 балла по шкале HAM-D, разница, хоть и значимая статистически, но бессмысленная клинически. Результаты были почти одинаковы для всех шести препаратов: все они в равной мере не производили впечатления. Тем не менее, поскольку исследования с положительными результатами широко публиковались, в то время как исследования с отрицательными результатами скрывались, общественность и медицинские работники пришли к убеждению, что эти препараты являются высоко эффективными антидепрессантами. Дальнейшие исследования привели его к еще менее утешительным выводам, о которых, чтобы не уйти в сторону от основной темы повествования, я пока умолчу.
3. Фарминдустрия манипулирует общественным мнением и научным сообществом, пытаясь преувеличить значение психофармакотерапии в лечении психических нарушений. «Нам хочется верить в то, что все врачи опираются на проверенные данные и результаты честных исследований. На самом же деле эти исследования часто проводятся с грубыми нарушениями. Нам хочется думать, что врачи ознакомлены с данными предыдущих исследовательских работ, но на самом деле большая часть данных скрывается от работников медицины фармацевтическими компаниями». Этот отрывок взят мной из книги Бена Голдакра. Он наполнил ее массой фактического материала, показывающего насколько беспринципно по отношению к людям способна вести себя фарминдустрия в погоне за прибылью. А вот один, из приведенных автором примеров того, как фармкампании манипулируют мнением психиатров. «В 2008 году группа исследователей (Turner E.H. et al, 2008) решила проверить, сколько результатов было опубликовано после проведения исследований антидепрессантов, попавших на рынок в период между 1987 и 2004 гг., о которых когда-либо заявлялось в Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ…. Исследователи нашли в общей сложности 74 эксперимента, заслуживающих внимания, где принимали участие 12500 пациентов. 38 из этих исследований дали положительные результаты, которые подтверждали эффективность препарата, а результат 36 был отрицательным. В итоге данные по негативным и положительным эффектам распределились поровну. Затем исследователи занялись поиском информации об этих клинических экспериментах в научной литературе, опубликованных материалах, открытых для врачей и пациентов. Картина получилась совсем другой. По 37 исследованиям, принесшим положительные результаты, то есть по всем, кроме одного, результаты были опубликованы полностью, часто с хвалебными отзывами. Однако у исследований, показавших отрицательные данные, была другая судьба: было опубликовано только три из них». Комментарии здесь, как говорится, излишни.

    Вместо заключения. Собирая материал для этой статьи, я меньше всего хотел поставить под сомнение успехи психофармакологии или объявить войну фарминдустрии. Истина, как известно, всегда где-то посредине. Куда важнее для меня было сформировать у заинтересованной аудитории более взвешенное и без завышенных ожиданий отношение к медикаментозной терапии психических нарушений. Особенно это касается пограничных расстройств. Да, автору этой статьи нередко самому приходиться назначать своим пациентам с подобными нарушениями транквилизаторы и антидепрессанты. Но я всегда честно предупреждаю, что, во-первых, без медикаментов можно обойтись, если пациент готов принять возможные колебания своего психического состояния в переходном периоде. После установления терапевтического контакта (рапорта) болезненные симптомы уже поддаются коррекции только за счет психотерапии.  Во-вторых, даже в случае назначения психотропных препаратов, полноценное лечение немыслимо без психотерапевтического сопровождения. В противном случае с большой вероятностью произойдет рецидив расстройства. И это не мой каприз как психотерапевта, а сермяжная правда, которой я нахожу ежедневное подтверждение на практике. Чтобы избежать рецидива, даже в случае комплексной терапии пациента необходимо наблюдать еще минимум месяц после отмены медикаментозного лечения. Заканчивая статью, я отдаю себе отчет в том, что многие вопросы в ней освещены поверхностно. Поэтому мы будем еще не раз возвращаться к этой теме. Направление же дальнейшего обсуждения пусть нам укажут ваши комментарии.